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健康保険の資格・適用に関する書式
| 名 称 |
申請書 |
記入例 |
こんなときに |
| 被扶養者（異動）届 |
申請書 |
記入例 |
家族が加入・脱退するとき |
| 現況届 |
申請書 |
記入例 |
家族が加入するとき |
| 理由書 |
申請書 |
記入例 |
家族が加入するとき |
| 夫婦共同扶養について |
申請書 |
記入例 |
家族が加入するとき |
| 任意継続被保険者資格取得申請書 |
申請書 |
記入例 |
任意継続被保険者になるとき |
| 任意継続被保険者資格喪失申出書兼保険料還付請求書 |
申請書 |
記入例 |
任意継続被保険者の資格を喪失するとき |
| 資格確認書（再）交付申請書 |
申請書 |
記入例 |
資格確認書の（再）交付が必要なとき |
| 資格情報のお知らせ再交付申請書 |
申請書 |
記入例 |
資格情報のお知らせをなくしたとき |
給付・請求に関する書式
| 名 称 |
申請書 |
記入例 |
こんなときに |
| 移送費支給申請書 |
申請書 |
－ |
移送費が認められるとき |
| 限度額適用認定証交付申請書 |
申請書 |
記入例 |
医療費が高額になるとき |
| 特定疾病認定申請書 |
申請書 |
－ |
特定疾病に該当するとき |
| 療養費支給申請書（立替払等） |
申請書 |
記入例 |
立て替え払いをしたとき |
| 療養費支給申請書（治療用装具） |
申請書 |
記入例 |
コルセット等を作成したとき |
| 装具作製確認書 |
申請書 |
－ |
|
| 海外療養費支給申請書 |
申請書 |
記入例 |
海外で受診したとき |
| 海外療養費（診療内容明細書）等 |
申請書 |
－ |
海外で受診したとき |
| 出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書 |
申請書 |
記入例 |
出産するとき（直接支払制度を利用する場合） |
| 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） |
申請書 |
－ |
出産するとき（受取代理制度を利用する場合） |
| 出産育児一時金（付加金）支給申請書 |
申請書 |
記入例 |
出産するとき（窓口で出産費を全額支払った場合） |
| 出産手当金支給申請書 |
申請書 |
記入例 |
出産で仕事を休むとき |
| 傷病手当金支給申請書 |
申請書 |
記入例 |
病気やけがで仕事を休むとき |
添付書類（初回請求の方） |
申請書 |
－ |
傷病手当金を初めて請求するとき |
添付書類（加入期間１年未満の方） |
申請書 |
－ |
サノヤス健保に加入して1年未満のとき |
| 第三者行為による傷病届 |
申請書 |
－ |
第三者行為にあったとき（交通事故等） |
| 埋葬料（費）・埋葬料（費）付加金支給申請書 |
申請書 |
記入例 |
死亡したとき |
その他の書式
| 名 称 |
申請書 |
記入例 |
こんなときに |
| 人間ドック予約報告書 |
申請書 |
－ |
人間ドックを受けるとき |
| インフルエンザ予防接種補助金申請書 |
申請書 |
記入例 |
インフルエンザ予防接種を受けるとき |
